医保支付改革（ACA法案、MACRA法案等）对美国医疗信息化影响深远

——ACA 法案：提高医保覆盖率，医保支付和诊疗价值挂钩

2010 年3 月，美国国会通过了平价医疗法案(ACA)，旨在：1)提高医保覆盖率；2)降低医疗费用。在提高医保覆盖率方面，ACA 法案通过约束保险公司，使其不得因投保人存在既往病史而拒绝赔付或限制保障范围，也不得因投保人生病而取消其保险计划；同时法案扩大了医保的覆盖面，要求实现全美公民均享有医疗保险。

ACA 法案主要推动目标

来源：公开资料

ACA 法案于2010 年通过后，美国总体医保覆盖率从2012 年进入一个快速上升期，覆盖率从原84%左右上升至91%左右，实现了总体覆盖率的阶跃。

ACA 法案后美国医保覆盖率上升一个台阶

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ACA 法案的第二个目的是推动医保支付向按价值付费转变。医保支付方式是医保机构对医疗机构实施医疗项目后结算的方法，有效的支付方式可起到控制医保费用增长的作用。ACA 法案扩大了医保覆盖范围，将显著增大医保资金的压力。因此，ACA 同步推动支付费用由传统的按项目付费（Feefor service，FFS）向按价值付费（Value-based Reimbursement，VBR）。FFS 和VBR 的核心区别是，前者根据医疗机构实施的医疗项目数量付费，后者根据医疗机构实施达到的医疗效果付费。

ACA 侧面推动了医疗信息化的发展：VBR 的付费金额控制需要根据医院实际医疗成本出发进行测算，VBR 推广需要以大量的医疗数据为依据，而这是以有效的EHR等医疗数据记录为基础的。

——MACRA 法案：医保支付方式和医疗信息化双线推进医改

2015 年，CMS 推动的MACAR 法案公布，旨在推动支付方式向VBR 转型，以及推动医疗数据的互操作性（interoperability，与国内的互联互通概念相似）。美国卫生部(HHS)将支付方式分为四个阶段：纯FFS 机制、经调整的FFS 机制、FFS 的替代支付机制和纯VBR 机制。MACAR 法案支付方式向VBR 转型做出具体要求：要求在2018 年达到90%的医院开始向VBR 转型，50%的医院实现FFS 的替代支付机制或纯VBR 机制。

美国卫生部设定的支付方式四个阶段

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——21st Century Cure 法案：医疗信息互操作性

2016 年底通过的21st Century Cure Act 在医疗信息化方面，提出了更加明确的要求，以推动互操作性进一步发展。由于隐私方面的担忧和HIPAA 法案规定限制，医疗行业的互联互通推进速度慢于多数行业，21st Century Cure Act 加快了医疗信息互操作性的规范化，并要求健康信息按法律规定公开且可以分享，并将对屏蔽信息的对象进行处罚。

21st Century Cure Act 医疗信息化推进要求

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继MACRA 法案和21st Century Cure Act法案在立法层面推动互操作性建设之后，美国医疗信息化合作办公室（ONC）于2016 年进一步把互操作性的发展划分为三个阶段，目标是在2024年建立全美范围的医疗信息互操作性。ONC 的互操作性发展路径图与CMS 推动的支付制度改革相互绑定，推动医疗信息的互操作性建设与支付制度改革同步进行，实现互操作性建设的有效使用。

美国互操作性发展路径图与支付制度改革推进相互绑定

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